ARNI成为新一类常用降压药！2023中国高血压防治指南更新要点展望
3 月 11 日，在 2022 中国高血压年会暨第 24 次国际高血压及相关疾病学术研讨会上，《中国高血压防治指南》委员会专家组对正在修订中的《2023 中国高血压防治指南》展望及探讨了更新要点，主要聚焦在新增药物推荐、高血压流调数据、危险因素细化等方面，并强调了生活方式干预及诊室外血压的重要性。
我们注意到，作为展望要点之一，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）首次作为高血压常用药进入指南推荐。那么：
●本次指南为何推荐 ARNI 作为高血压常用药物？
●ARNI 降压有何优势？又如何应用于临床？
●会议上展望的其他要点对临床实践有何启发？
针对以上问题，本文将结合会议介绍的新版指南更新要点展望进行一一梳理，文末更有思维导图帮你快速划重点（可保存哦）！
一、首次新增 ARNI 为新一类常用降压药
「结合中国临床证据，更好地推动中国高血压领域的创新发展」是本次指南修订的重要宗旨。其中，最令临床医师关注的方向当属高血压用药突破：自《2005 中国高血压防治指南》推出五大传统降压药物以来，时隔近二十年，新版指南聚焦创新，首次新增 ARNI 为新一类常用降压药。
为何 ARNI 被指南推荐为新一类常用降压药物？首先在于其区别于其他五类常用药物的新机制。
ARNI 可以在 增强利钠肽系统的同时抑制 RAAS 系统，保证了它在抑制升压的同时兼备强化降压的作用：沙库巴曲可通过增强利钠肽系统，实现血管扩张，利钠利尿，降低交感神经系统活性及 RAAS 活性；而缬沙坦抑制 RAAS 系统，抑制血压上升及交感神经系统活性，抑制水钠潴留。二者同时发挥效果可以有效抑制纤维化及心肌细胞肥大增生。
此外，更重要的是，沙库巴曲缬沙坦作为首个 ARNI 药物已取得诸多临床有效的循证依据：
● 在亚洲人群进行的一项多中心、双盲、随机对照研究结果证实，对于 CCB 治疗后未达标的高血压患者，采用 ARNI + CCB 联合治疗比 CCB 单药治疗进一步降低24 h 动态 SBP 13.1 mmHg 和 DBP 7.7 mmHg。
● 另外，国内一项多中心非对照研究结果表明，ARNI 替换 RAS 抑制剂能显著降低无严重肝、肾功能损害的 难治性高血压患者的诊室血压和 24 h 动态血压[1]。
同时，本次指南更新要点展望指出，ARNI 在部分特殊人群中有一定的降压优势，包括高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、蛋白尿/微量蛋白尿、肾脏疾病、糖尿病、老年、肥胖以及难治性高血压，也可适用于心肌梗死后、慢性冠心病、脑血管病、心房颤动预防、颈动脉内中膜增厚以及血脂异常等人群。
二、高血压管理面临挑战，指南创新覆盖诊疗全流程
王继光教授在会议上指出我国高血压管理正面临着五大挑战（高血压患病率居高不下、高血压发病年龄明显降低、严重高血压患病率居高不下、生活方式仍需改善、高血压控制率亟待提升）。正因如此，除了药物治疗方面的重要创新与突破外，本次会议还展望了指南在流行病学与心血管风险、血压测量方法评价、诊断性评估、按心血管绝对风险分层、降压目标与策略、生活方式干预、器械治疗、特殊人群血压管理、继发性高血压等方面的更新要点。
流行病学调查显示，我国人群患病率总体呈现升高趋势，高血压人群知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平；需要加强高血压防控的重点人群涉及男性、中青年、农村和少数民族人群。
高血压发病重要危险因素除高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、高龄外，其他危险因素还包括肿瘤治疗、空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动以及教育程度低等。
由于诊室血压水平与心血管风险密切相关，并在动态血压和家庭血压监测研究中得到了证实，新版指南首次提出完全可以基于诊室外动态血压和家庭血压监测诊断高血压，同时有利于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压及难治性高血压。
另外，会议强调要按心血管病绝对风险进行分层，同时要对高血压疾病进展阶段进行划分（分期）以利于更好地指导患者启动降压治疗的时机与目标，优化患者临床综合管理。
高血压本质是心血管综合征，因此高血压的治疗需要涵盖降压治疗（分级）、病因纠正与治疗（分型）以及针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）三方面内容。降压治疗在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压治疗策略，以取得最大的心血管获益。患者启动将要药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。
基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机（左图）与诊室血压目标推荐（右图）
基于 2018 版本的七个环节（减少钠盐摄入及增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、运动干预、心理平衡）上新增睡眠管理，强调增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降低高血压的发病率和病死率，主要措施涉及睡眠评估、睡眠认知行为疗法以及必要时进行药物治疗。
降压药物应用基本原则在既往长效降压、联合治疗、起始剂量和个体化治疗基础上新增降低风险与服药时间。
新版指南提出经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗作为临床治疗高血压的新手段，可在以下几种情况下考虑开展：1）要在 继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展 RDN；2）对于 排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及 药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。
特殊人群的血压管理与继发性高血压
新版指南对高血压特殊人群的 启动降压时机、降压目标、建议用药和特殊情况处理分别给予了具体的指导原则。如强调老年高血压患者的临床评估，要结合 综合评估（CGA）和 衰弱状态评估（FRAIL 量表或 FRIED 评价标准）等手段作为制定患者血压管理策略的依据。此外，也对其他特殊人群（如妊娠期高血压疾病、高血压合并脑卒中、高血压合并认知功能障碍、高血压合并冠心病、高血压合并心力衰竭等）、进行了指导性诊疗推荐。
同时，新版指南对于目前已知的各类继发性高血压的管理建议也都进行了最大限度地详细叙述（详细要点见文末思维导图）。
《2023 中国高血压防治指南》是一部以「创新」为特点，以高血压管理的分级、分型和分期为基础构建整体管理策略，充分结合我国临床证据、高血压人群特点以及高血压防控现状的指南，其「新」在于五方面：新研究证据、新血压测量技术、新生活方式干预、新降压药物和器械以及新血压管理模式和方案。
其中，ARNI 获得指南推荐成为新一类常用降压药，作为初始和维持治疗的常用药物能更好地满足临床需求、填补临床空缺，也从更深层次确立了其在降压治疗中的重要地位，这对于中国乃至全球血压管理史上都可谓是浓墨重彩的一笔。
[1]. 相关数据及内容来自大会讲者 ppt.
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